医学科普
你还在拼酒么?小心你的股骨头!
小饮怡情,豪饮伤身。现代人的社会交际中少不了喝酒,我们都知道,适量饮酒可以增近朋友间的感情,拉近人与人之间的距离。对身体而言,适量饮酒可以促进血液循环,减少心血管疾病的发生,还可以调节心情,缓解焦虑、紧张等情绪。但是,如果掌握不好度,大量饮酒、甚至酗酒,就可能对正常生活、身心造成严重的损害。 股骨头坏死和很多因素有关,例如滥用激素、创伤、吸烟、酗酒等。根据国内很多医院的统计,目前长期、大量饮酒导致股骨头坏死的比例越来越高。 确诊股骨头坏死,怎么治疗? 一旦确诊股骨头坏死,需尽快明确分期,根据分期进行治疗,治疗方式主要包括保髋治疗及关节置换。保髋治疗又分非手术及手术两种。(摘自股骨头坏死保款指南) 非手术的保髋策略 1. 生活方式改变:生活方式的改变主要包括控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。虽然改变生活方式很少作为单独的保髋治疗策略,但将其和其他保髋方式联合应用,已被大多数患者和医师接受。 2. 药物治疗:保髋策略的药物治疗方案涉及的药物非常广泛,目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来,调节破骨细胞功能的二膦酸盐类(如阿仑膦酸钠)、调节脂类代谢异常药物(如阿托伐他汀)、调节出凝血功能药物(如肝素)、参与氧化应激类药物(如维生素E)、参与骨代谢药物(如1,25-(OH)2-D3,维生素K)等均对ONFH 有防治作用,部分研究尚在临床前期试验中。药物治疗对于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期ONFH 具有一定的治疗作用,也可作为其他保髋治疗方案的补充。中药对于ONFH 的治疗作用也日益受到重视。 3. 生物物理治疗方式:目前应用较广泛的生物物理治疗方式主要包括体外高能震波和高压氧,此类非侵入性的治疗方式容易被患者接受,可作为较早期ONFH 的保髋治疗方式。研究证实,体外震波可促进股骨头内血管形成相关因子、改善微循环及骨前体细胞的增殖和成骨分化的能力。 手术保髋策略 1.CD:CD 较早地被应用于ONFH 保髋治疗,目前仍是治疗Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金标准。对于进展期ONFH,若减压孔径较大,可能会损害股骨头力学支撑结构,造成医源性塌陷,故而近年来又发展成为多枚小孔径股骨头减压术。对于进展期ONFH,CD 术目前已很少单独使用,可联合植骨术等进行治疗。 2. 前体细胞植入技术:通过体外定位技术,建立骨隧道至坏死病灶,行坏死病灶清除后,植入自体来源的前体细胞(常用骨髓抽取物、骨髓来源的单个核细胞和体外培养的骨髓间充质干细胞等)可补充股骨头内有活力细胞的数量,其进一步分化成为骨细胞可达到骨坏死修复的结果。进行前体细胞植入技术治疗特定的疾病,需要获得监管部门的许可。目前在欧洲多国已有长期的随访报告,我国也有散在报道。 3. 非结构性植骨术:非结构性植骨术为广义概念,植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、DBM、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子(如BMP-2)的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔,还能临时性担任软骨下的支撑结构,通过骨诱导或骨形成等方式,促进新骨生成。非结构性植骨技术可广泛应用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH,对于有轻微塌陷、尚未累及髋臼的患者,该植骨术可支撑复位后的塌陷病灶。非结构性植骨技术既可单独应用,也可与其他治疗方法联合应用。 4. 不带血管的骨移植术:已有的研究多为不带血管的腓骨移植术,不带血管的腓骨获取简易,通过建立骨隧道,在坏死病灶清除后,腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑,恢复其力学稳定性。但由于腓骨无血运,与受区的相互愈合存在一定风险。已有研究证实,不带血管的腓骨移植治疗ONFH 疗效不如带血管的腓骨移植,在没有显微外科技术条件的地区,其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH。 5. 带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术:髋部血运丰富,通过将原本不是股骨头血供来源的血管或肌蒂骨瓣转运至坏死病灶,可以改善股骨头内循环,促进骨生成。但其没有力学支撑作用,且由于转运的骨量较少需联合植骨术同时进行。大转子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣,缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂,而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。其技术优势是无需行血管吻合。 6. 吻合血管游离骨移植术:多指吻合血管的游离腓骨术(free vascularized fibular grafting,FVFG),国际上采用的术式主要以杜克大学UrbaniakJR 和上海市第六人民医院张长青倡导的技术为主。吻合血管的游离腓骨技术,不仅可以给ONFH 部位提供有力的力学支撑,预防股骨头塌陷,还可改善股骨头内循环、提供有活力的骨形成细胞,起到骨诱导和骨发生的作用。迄今为止,唯有带血管的游离腓骨技术可以从根本上针对ONFH 发展的病理机制,预防疾病进展。对于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨头尚未塌陷时,FVFG 治疗的患者经10 年以上随访,自体髋关节保留率可超过80%。对于青少年ONFH,即使已发生塌陷,也可尝试采用FVFG 技术进行保髋治疗。腓骨供区的并发症发生率较低,但也需引起重视。FVFG 对显微外科技术要求较高,目前只在国内外不多的几家治疗机构进行。 7. 髋部截骨术:多指1978 年日本学者Sugioka创建的经转子旋转截骨术(transtrochanteric rotational osteotomy,TRO),适用于日本ONFH 研究标准III 期之内,对于I-C 和II 期,Lauenstein 位摄片的健康股骨头面积不少于36%。通过在髋部截骨,将健康的股骨头旋转至髋关节负重区,同时将坏死区移出负重区,故该技术并未改变ONFH 的病理过程。来自日本的研究结果显示,TRO 能够缓解髋部疼痛、改善患髋功能,是青壮年保髋的有效方法之一。髋部内外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨术应用于保髋治疗也有少数报道,但其长期疗效和手术适应症仍需进一步明确。 8. 多孔金属棒植入术:多孔金属是一类特殊的材料,它特有的孔隙率能够诱导新骨生成。临床常用的多孔金属是钽,将其制成的钽棒近十年来被应用于青壮年ONFH 的保髋治疗。它可以提供ONFH 区域力学支撑,对于塌陷前的ONFH 有一定治疗作用,早期随访满意。但也有研究显示,钽棒不能终止ONFH 的病理进程,其疗效并不优于CD,应引起重视。本指南认为对于钽棒治疗ONFH 需持非常谨慎的态度。 关于关节置换 很多人都搞不清什么是关节置换,其实,髋部关节置换又分为全髋关节置换及股骨头置换。具体需要做那种手术,主要由患者年龄、病情、活动量等多发面因素决定。现在大家的共识是高龄的患者(有些地方把患者的年龄界定在85岁以上,有些地方如果患者75岁左右活动量不大)无特殊原因一般会选择股骨头置换,一方面创伤较小,另一方面也能够满足患者基本活动要求。 关节置换的现状 目前,我国关节置换手术量每年逐步上升,这说明越来越多的人可以接受这项手术,但是由此带来的问题也是显而易见,例如术后感染、早期松动、手术技术不过关带来的如下肢长度差异大、假体安装位置不良、骨折、神经血管损伤等、术后康复锻炼不系统等等,如何正确的做好一台关节置换,加速康复,是每个外科医生的追求。我们有理由相信,在不久的将来,股骨头坏死患者都能选择最正确的治疗方式,重新回到美好的生活中! 本文部分内容来自股骨头坏死保髋治疗指南(2016版)